滋养细胞肿瘤有哪些表现及如何诊断？

(1)临床分期的依据：为制定临床分期，宋鸿钊教授等于1962年复习了113例绒癌和103例侵蚀性葡萄胎，所有这些均经病理证实，并在治疗过程中，均经过详细和系统的临床观察和实验室检查。有不少病例系由葡萄胎开始一直追踪到发展为绒癌，以至死亡(经尸检证实)。

病变开始均局限于子宫，经过一定时间之后(时间长短不一)，即从子宫向外发展，其途径主要通过血液循环，只有6例绒癌是穿破子宫直接种植于附件/膀胱和直肠，9例有淋巴结转移。通过血循环，瘤细胞首先由子宫侵入子宫壁内血窦进入子宫或卵巢静脉丛。临床常可见这两处静脉明显充盈，有的肉眼即可见血管内有瘤栓存在。有的在病理切片中可见到血管内有瘤栓或细胞团。这些瘤细胞如继续发展即可在宫旁或卵巢等处形成转移灶。如逆行至阴道静脉丛，继续发展即成为阴道转移灶，但更多的是沿卵巢静脉或子宫静脉向上，经下腔静脉流入右心，再侵入肺动脉，首先在肺动脉内形成瘤栓。经过一定时间，瘤细胞繁殖生长而穿破血管壁而侵入肺泡，发展为肺转移瘤(图3，4)。

根据临床病理检查及手术病例术中所见，凡有脑、肝、脾、肾等脏器转移，都是继发于肺转移，是肺内转移瘤细胞侵入肺静脉，回至左心，然后通过体循环而扩散到全身各处，在各处繁殖生长而形成转移瘤。此时病情往往发展至晚期，如无适当治疗，病人不久即死亡。在这过程中，宫旁、阴道及附件转移瘤基本上均开始于静脉内形成瘤栓，然后再发展为转移瘤，因此，属于静脉转移。自肺内转移开始，继续扩散至其他器官，则都是先在动脉内形成瘤栓，然后发展成为转移瘤，故属于动脉转移。

由于肺内瘤细胞可来自子宫原发灶，也可来自宫旁、阴道或附件转移灶，也可来自肺本身的继发扩散(肺转移瘤内瘤细胞侵入肺静脉，回至左心，再由体循环转移至肺)，甚至有时也可来自其他器官如肝、脾、肾等处转移的继发扩散。因此，肺内常可出现多处转移，在同一X线胸片上可见早晚不同的各种转移灶。

(2)临床分期标准：

①宋鸿钊教授提出的临床分期标准：根据以上所说，绒癌和侵蚀性葡萄胎的发展过程，大致可分为4个阶段。第1阶段为病变开始于子宫但仍局限于子宫，第2阶段为病变由子宫经肌层内静脉窦侵入宫旁组织、附件或阴道，第3阶段为病变转移至肺，第4阶段为病变由肺继发扩散而广泛转移至全身各器官。根据这4个阶段，我们乃将病变分为4期。

由于宫旁及附件转移和阴道转移的临床表现、预后及处理方法不一样，故将它又分为两分期，宫旁或附件转移属第Ⅱ期A，阴道转移属第Ⅱ期B。又由于肺内转移的多少和转移灶的大小，也标志着病变发展的早晚，肺内转移少和小的，一般说来尚属肺转移早期，而肺内转移多或大的，一般说来已属晚期，预后很不一样，在后者有一些病例常合并其他脏器的转移，但因临床症状不明显，无法明

确诊断，为区分这两种情况起见，我们也将第3期分为A和B两分期。根据不同临床表现，球形阴影直径小于3.0cm或片状阴影总面积估计不超过一侧之一半的预后较好。但如超过上述范围，则预后就差得远。前者乃称为ⅢA期，后者称为ⅢB期。确定临床分期，主要依据入院时或治疗前临床检查所见。如不久(2周内)手术，则可依据手术中所见，加以修改。如入院时肺片所见为ⅢB期，但手术中发现已有早期肝转移或脾转移，则可修正为临床Ⅳ期。有时病人有阴道、宫旁或附件合并肺转移，也有的病人仅有肺转移而无其他盆内转移，两者都属临床Ⅲ期。为区分起见，前者在Ⅲ期后加注阴道、宫旁或附件，标志方法为“临床Ⅲ期(A或B)+宫旁(或附件或阴道)”。而如仅有肺转移则就写成“临床Ⅲ期(A或B)”。在临床Ⅳ期病人中，有的为脑转移，有的为肝或脾转移，有的合并多处转移，为区分起见，可在Ⅳ期后加注括号，内注明转移部分。如病人仅有脑转移，则可写成临床Ⅳ期(脑)。如病人同时有脑、肝和脾转移，则可写成临床Ⅳ期(脑、肝、脾)。宋式临床分期标准示意图如图5所示。

②美国国立卫生研究所(NIH)提出的滋养细胞肿瘤临床分类标准：20世纪70年代，NIH根据滋养细胞肿瘤的发生与临床发展过程，将滋养细胞肿瘤分为良性与恶性两大类(Miller DS，1988)。良性滋养细胞肿瘤包括有完全性葡萄胎和部分性葡萄胎。恶性滋养细胞肿瘤又分为未转移性和转移性两类，转移性滋养细胞肿瘤又根据高危因素的存在与否分为许多亚类(表6)但由于滋养细胞肿瘤有极强的亲血管性，而可发生全身各脏器转移，该分类方法并不能全面准确的反映许多患者的具体情况与预后，因而该方法目前并未被临床广泛应用。

③国际妇产科联盟(FIGO)——1992年的滋养细胞肿瘤临床分期标准：1982年由世界卫生组织(WHO)推荐，国际妇产科联盟(FIGO)采纳了宋鸿钊教授提出的临床解剖分期标准，认为该标准可以较为客观的反映疾病的进展与病情的严重程度，1992年正式提出了宋式分期法修改后的FIGO关于滋养细胞肿瘤的临床分期标准(表7)。该临床分期标准已被国际上广泛应用(Creasman WT，1992)。

(3)滋养细胞肿瘤的预后评分标准：1976年Bagshawe首先提出了主要与肿瘤负荷有关的预后评价指标。这些指标包括了13个影响预后的因素，即年龄、孕产次、前次妊娠史、组织学诊断、发病至化疗开始的间隔时间、HCG水平、患者及其配偶的ABO血型、转移灶数量、转移部位、最大肿瘤直径、淋巴浸润与否、患者免疫状况以及化疗后再次复发。1983年世界卫生组织(WHO)对Bagshawe的评分标准进行修改后，提出了改良的预后评分系统，并根据累加总分将患者分为低、中或高危3组(表8)。依此指导化疗方案的选择及进行预后判断(Ngan HYS，1992;Greenfield AW，1995)。

(4)FIGO新的临床分期与预后评分标准：由于妊娠滋养细胞肿瘤的WH0预后评分和FIGO分期在实际使用过程中有其局限性，与临床实际情况有出入，所以1998年国际滋养细胞肿瘤协会(ISSTD)即提出建立新的滋养细胞肿瘤分期与预后评分标准，并将修改意见提交FIGO讨论。FIGO于2000年讨论并审定了新的分期及预后评分标准(表9，10)(KohornEI，2000;Kohorn EI，2001)。新的分期标准其基本框架仍按宋鸿钊教授提出的解剖分期标准，仍分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，删除了a，b，c亚期，但以修改后的FIGO评分替代。修改后的评分系统与原WH0评分标准的区别为：ABO血型作为危险因素被去掉，肝转移的记分由原来的2分上升至4分。总记分