钱彦方
主任医师
风湿热可分为初发和复发。A第一次感染组溶血性链球菌后，风湿热的发病率约为1‰，链球菌很难在早期发现，因此很难风湿热的初始发作。只有对确诊为链球菌感染的患者进行早期青霉素治疗。链球菌感染后，风湿热患者容易复发。风湿热第一次发作后头三年的复发率约为75％，每次复发都会加重心脏损伤，因此防止链球菌感染对防止风湿热复发非常重要。方法如下。
1.第一次发作的 上呼吸道A组β溶血性链球菌感染如猩红热、扁桃体炎、咽炎是风湿热的诱因，故初次风湿热发作必须予以重视，并给予适当的治疗。由于A组病毒引起的临床表现也可由其他细菌引起，需要在治疗前进行咽部培养。在这个时候，几乎所有的都可以得到A组链球菌生长呈阳性。如果第一次咽部培养呈阴性，临床上仍怀疑为链球菌感染，则应进行第二次咽部培养。
为达到首次风湿热发作的目的，链球菌感染的治疗应在确定链球菌感染后立即开始：①肌肉注射苯星青霉素G，体重25kg肌位120万，肌注一次。②或肌注青霉素40万单位，每天2次，共10天。③红霉素可用于青霉素过敏30mg/kg/d，每日不超过1g，共10天。磺胺类药物只能有效复发，不能治疗链球菌感染。
2.如果上呼吸道链球菌感染发生在风湿热患者中，风湿热复发的风险很大。无论是否有明显症状，都可能导致复发。即使有症状感染得到积极治疗，也可能失败。因此，风湿热复发的成功取决于持续的措施，而不仅仅是急性链球菌咽炎的治疗。因此，风湿性心脏炎患者应长期采取持续的措施。
措施如下：①肌肉注射苯星青霉素G120万单位，每4周骨注1次。②或口服青霉素V，一天两次，一次25万单位，但口服不易坚持，须病儿合作良好，可用于复发性低的病儿。③对青霉素过敏者可口服磺胺嘧啶或红霉素。磺胺嘧啶1.0g，一天一次，比如体重<25kg，每次0.5g，一天一次。红霉素0.25克，一天两次。<25kg，每次0.5g，每日1次。红霉素0.25克，每日2次。
以肌肉注注苯星青霉素G根据上海第一医学院儿科对风湿热患者的跟踪和观察，效果较好，复发率为6倍。青霉素的效果优于磺胺。它可以延长到成期。在使用青霉素或其他抗链球菌药物防止风湿热复发的过程中，有时链球菌感染仍会发生。临床上只表现为发热和咽痛。咽拭子大多是阴性的。此时，应立即使用青霉素或其他抗链球菌药物。
